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龙之谷手游战士转什么职业好 www.ouuvm.icu 來源:龙之谷手游战士转什么职业好位置:醫學論文時間:2017-04-19 16:4112

  本篇文章是由優秀《實用臨床醫學》發表的一篇醫學論文,本刊堅持科學性,實踐性,先進性的用稿原則,努力為廣大醫務工作者提供國內外最新的醫學信息,求新、求實、求精地為大家提供學術創作和交流的陣地。主要欄目:實驗與臨床、臨床外科、臨床內科、臨床兒科、婦產醫學與計劃生育、臨床護理、調查報告、綜述?;窠鼻榭觶?008年江西省優秀期刊欄目獎;2010年江西省優秀科技期刊獎。

  【摘 要】目前已有的心臟外科手術消融能源主要包括:射頻、微波、冷凍、超聲、激光。除冷凍外,其他絕大多數的能量源都是通過熱能來進行消融的。這些方法的侵入性傷害明顯少于Cox-maze手術,操作簡便,降低了并發癥率。但這些能量源及其裝置具有各自的特點。同時在評價能量源效能時需要考慮的標準:能否能夠制造有效阻斷心房組織的電傳導;能否有效穿透心外膜脂肪;消融是否迅速;是否會造成并發損傷;能否應用于任何所需要消融的解剖部位等。

  【關鍵詞】心房纖顫 心臟外科

  心房纖顫是一種常見的心律失常。隨著人口老齡化,65歲以上的人中3%-5%患有心房纖顫。以往心房纖顫多被看作是一種良性心律失常,然而近20年來的研究結果表明,心房纖顫是腦卒中的主要原因,同時也是充血性心力衰竭發展過程中的一個重要促進因素[1,2]。心房纖顫的主要危害是:(1)不規律的心律,可能引起心悸、不適和焦慮感覺;(2)心房失去主動收縮功能,心輸出量下降;(3)易引起心房內血栓形成,增加血栓栓塞的發生率。房顫嚴重威脅患者的生活質量,使腦卒中的發生率增高5-7倍。

  1 心房纖顫的發生機制

  幾十年來許多學者對心房纖顫的發生機制進行了大量的研究,提出了各種假說來說明心房纖顫起始及維持所需的相應環境。從前比較認可的學說是Moe等(1959)提出的多子波假說和Schorf等(1953)的局部異位灶自律性增強假說。直至Cox等發現心房纖顫是多個折返環圍繞著解剖障礙區或功能傳導阻滯區、由單一折返環蛻變成多個子波所形成,由此得出多個持續的大折返環是心房纖顫電生理基礎的結論,這一結論是目前外科治療房顫的理論依據。

  2 心房纖顫的外科治療

  對心房纖顫的治療長久以來是臨床上的難點之一。心房纖顫的治療方式主要有:藥物治療、電復律、導管消融治療及外科手術治療。藥物治療心房纖顫簡便易于接受,但療效較差,有報道顯示,單純藥物治療心房纖顫的復發率高達60%以上。電復律治療雖然可使很多病人恢復竇性心律,但復發率較高,且易導致更嚴重的心律失常和栓塞發生。而單純導管射頻消融術治療心房纖顫,目前報道的初步結果為,成功率為10%~46%,癥狀改善率為56%~71%,并發癥(肺靜脈狹窄、心包填塞、腦栓塞)發生率為10%左右[3]。上述治療方式均未達到理想的治療效果。所以人們對外科治療心房纖顫給予了極大的關注和期望。

  2.1心房纖顫的外科治療目標

  外科治療房顫的目標是:①消除心房纖顫;②恢復竇性心律;③保持房室同步運動;④恢復心房收縮功能;⑤通過消除心房的不良血流狀態而減少或消除血栓形成和栓塞的危險。

  2.2外科手術治療心房纖顫的早期嘗試

  1980年Willioms等和Cox等提出左房隔離術治療房顫,其手術原理為隔離左房與心臟其余部分,使房顫局限于左心房,心臟其他部分為竇性心律,右房與心室協調收縮和舒張,提高心排出量,但由于左房持續房顫,因此產生血栓的可能性仍然較大。Guirauden等提出“走廊術”(corrider procedure),其原理為制造一條含有竇房結和房室結的心肌組織通道,其與右、左房心肌組織隔離,因而房顫不影響竇性心律的傳導和保持生理心室驅動,但是,走廊術損失心房與心室同步激動和心房傳輸的功能,不能恢復正常血流動力學,還是存在有血栓栓塞的危險。因這兩種手術療效有著較大的局限性,故現在臨床中已較少應用。

  2.3外科治療心房纖顫的金標準-MazeⅢ手術

  Cox考慮到可以設計一種術式以切斷心房內所有可能存在的折返環,使切口之間的空隙區不能形成折返從而阻止心房纖顫的產生;同時手術應當確保術后竇房結沖動沿專一徑路傳至房室結,使房室同步收縮,恢復心房的收縮功能。由于心房內的折返環大多環繞左、右心耳、上下腔靜脈、肺靜脈、冠狀竇等開口處存在,因此,這種術式將這些部位的心房肌肉通過切割和縫合隔離成多個電絕緣的區域,猶如迷宮狀,故被稱為迷宮手術(Maze手術)。1987年Cox首先開展了MazeI手術,并在病人的房顫轉復率方面取得了良好的效果。但MazeI手術后存在兩個問題:(1)竇房結的心率變時性反應功能損傷,即在運動時心率不能相應增快;(2)左心房功能不全。為此,Maze手術經歷了MazeⅡ手術和MazeⅢ手術兩次改良。MazeⅢ手術具體的手術操作為:①左房的操作包括:通過房間溝入路圍繞肺靜脈做一環行切口,以隔離肺靜脈;切除左心耳;在環形切口與左心耳切口之間用切口相連;環形切口與二尖瓣環也用切口垂直相連,近瓣環處分離冠狀竇(勿損傷鄰近的冠狀動脈回旋支),在瓣環水平及冠狀竇進行局部冷凍。②右房的操作包括:切除右心耳;從心耳基部向著下腔靜脈做一右房游離壁切口;相對右房游離壁切口做一對口切開,切開房間隔至三尖瓣環水平(于Koch三角前2~3cm,勿損傷鄰近的右冠狀動脈),在瓣環水平行局部冷凍;在上、下腔靜脈間平行于房間溝做一切口;在該切口下端向左做一T型切口,穿過右房前壁下部,直達三尖瓣環,在瓣環水平行局部冷凍。

  MazeⅢ手術與MazeⅠ、MazeⅡ手術相比,它取消了右房頂部切口,避免對竇房結動脈和右房竇性沖動發生區產生醫源性損傷;環繞4個肺靜脈口作一杯狀切口,以盡可能縮小左房隔離區保留左房傳輸功能,手術明顯地減少了術后起搏器的安置率,改善了心房傳輸功能,故已成為外科手術治療心房纖顫的標準術式。

  MazeⅢ手術治愈房顫的成功率在90%以上,其中不合并器質性心臟病的特發性房顫手術成功率達95%以上,其圍術期的死亡率為1%~4%。

  2.4外科治療心房纖顫的新進展——MazeIII手術的改良

  MazeⅢ手術也有自身難以克服的缺點,就是手術過程中對心房組織的廣泛、多重的切割和縫合,導致手術操作復雜,耗時較長及失血較多,增加了圍術期并發癥的發生。因而人們提出了多種在MazeⅢ手術基礎上的改進方法。這些改進方法包括以多種能量產生線性透壁病損代替傳統MazeⅢ手術對心房的切開及縫合。這些改良的Maze手術中采用的能源有射頻、冷凍、微波、激光等,其中術中射頻消融技術運用最廣。

  2.4.1射頻消融 既往術中射頻消融治療房顫多采用單極射頻消融。荷蘭的Sie等人于1995年11月至1999年6月對122名患者進行心臟外科手術的同時施行房顫的射頻消融術,射頻頭于1分鐘內能在組織局部產生70℃到80℃的溫度,其效應相當于3-6mm深的切口。Sie等在采用新的手術工具的同時,將左、右肺靜脈分開隔離,使左、右肺靜脈之間區域保持電活動和收縮功能,這種方法潛在地避免了在此區域內的血液淤滯,減少了血栓栓塞的機會,并增加了左心房的收縮功能。術后78.5%的患者恢復了竇性心律。Taijiro等對12例二尖瓣疾病伴慢性房顫[平均(92±84)個月]患者術中進行射頻消融,術后竇性心率占83%。Hans等報道70例外科射頻消融術治療房顫的結果,隨訪顯示無房顫率6個月為93%,12個月為95%-97%。臨床結果表明,這種新型的外科治療技術療???克服了傳統MazeⅢ手術操作復雜、耗時較長、圍術期并發癥較高等缺點。但單極射頻消融燒灼時間較長,可能產生間接損傷(食管貫穿燒灼傷等),為解決這一問題,雙極射頻消融逐漸被更多的臨床醫生所關注,它可以快速、可靠地產生心房的透壁損傷,而且,由于它釋放的能量被限制在射頻鉗之間,因此,對射頻鉗以外的心臟組織不可能造成副損傷。 2004年美國華盛頓大學醫學院的Gaynor、Damiano等首先報道了雙極射頻消融治療心房纖顫的臨床應用結果,隨訪至6個月的23例患者中,21例患者(91%)維持竇性心律。

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